FORMULARIO DE VALORACIÓN VIRTUAL/ONLINE CONSULATION FORM Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Información Personal/Personal Information DiseñoNombre Completo/Full Name *FirstLastTeléfono/Telephone *País/Country *Afganistán 🇦🇫 / AfghanistanAlbania 🇦🇱 / AlbaniaAlemania 🇩🇪 / GermanyAndorra 🇦🇩 / AndorraAngola 🇦🇴 / AngolaAntigua y Barbuda 🇦🇬 / Antigua and BarbudaArabia Saudita 🇸🇦 / Saudi ArabiaArgelia 🇩🇿 / AlgeriaArgentina 🇦🇷 / ArgentinaArmenia 🇦🇲 / ArmeniaAustralia 🇦🇺 / AustraliaAustria 🇦🇹 / AustriaAzerbaiyán 🇦🇿 / AzerbaijanBahamas 🇧🇸 / BahamasBangladés 🇧🇩 / BangladeshBarbados 🇧🇧 / BarbadosBaréin 🇧🇭 / BahrainBélgica 🇧🇪 / BelgiumBelice 🇧🇿 / BelizeBenín 🇧🇯 / BeninBielorrusia 🇧🇾 / BelarusBirmania (Myanmar) 🇲🇲 / Myanmar (Burma)Bolivia 🇧🇴 / BoliviaBosnia y Herzegovina 🇧🇦 / Bosnia and HerzegovinaBotsuana 🇧🇼 / BotswanaBrasil 🇧🇷 / BrazilBrunéi 🇧🇳 / BruneiBulgaria 🇧🇬 / BulgariaBurkina Faso 🇧🇫 / Burkina FasoBurundi 🇧🇮 / BurundiBután 🇧🇹 / BhutanCabo Verde 🇨🇻 / Cape VerdeCamboya 🇰🇭 / CambodiaCamerún 🇨🇲 / CameroonCanadá 🇨🇦 / CanadaCatar 🇶🇦 / QatarChad 🇹🇩 / ChadChile 🇨🇱 / ChileChina 🇨🇳 / ChinaChipre 🇨🇾 / CyprusCiudad del Vaticano 🇻🇦 / Vatican CityColombia 🇨🇴 / ColombiaComoras 🇰🇲 / ComorosCorea del Norte 🇰🇵 / North KoreaCorea del Sur 🇰🇷 / South KoreaCosta de Marfil 🇨🇮 / Côte d'Ivoire (Ivory Coast)Costa Rica 🇨🇷 / Costa RicaCroacia 🇭🇷 / CroatiaCuba 🇨🇺 / CubaDinamarca 🇩🇰 / DenmarkDominica 🇩🇲 / DominicaEcuador 🇪🇨 / EcuadorEgipto 🇪🇬 / EgyptEl Salvador 🇸🇻 / El SalvadorEmiratos Árabes Unidos 🇦🇪 / United Arab EmiratesEritrea 🇪🇷 / EritreaEslovaquia 🇸🇰 / SlovakiaEslovenia 🇸🇮 / SloveniaEspaña 🇪🇸 / SpainEstados Unidos 🇺🇸 / United StatesEstonia 🇪🇪 / EstoniaEtiopía 🇪🇹 / EthiopiaFilipinas 🇵🇭 / PhilippinesFinlandia 🇫🇮 / FinlandFiyi 🇫🇯 / FijiFrancia 🇫🇷 / FranceGabón 🇬🇦 / GabonGambia 🇬🇲 / GambiaGeorgia 🇬🇪 / GeorgiaGhana 🇬🇭 / GhanaGranada 🇬🇩 / GrenadaGrecia 🇬🇷 / GreeceGuatemala 🇬🇹 / GuatemalaGuinea 🇬🇳 / 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LuciaSanto Tomé y Príncipe 🇸🇹 / São Tomé and PríncipeSenegal 🇸🇳 / SenegalSerbia 🇷🇸 / SerbiaSeychelles 🇸🇨 / SeychellesSierra Leona 🇸🇱 / Sierra LeoneSingapur 🇸🇬 / SingaporeSiria 🇸🇾 / SyriaSomalia 🇸🇴 / SomaliaSri Lanka 🇱🇰 / Sri LankaSuazilandia 🇸🇿 / EswatiniSudán 🇸🇩 / SudanSudán del Sur 🇸🇸 / South SudanSuecia 🇸🇪 / SwedenSuiza 🇨🇭 / SwitzerlandSurinam 🇸🇷 / SurinameTailandia 🇹🇭 / ThailandTanzania 🇹🇿 / TanzaniaTayikistán 🇹🇯 / TajikistanTimor Oriental 🇹🇱 / Timor-LesteTogo 🇹🇬 / TogoTonga 🇹🇴 / TongaTrinidad y Tobago 🇹🇹 / Trinidad and TobagoTúnez 🇹🇳 / TunisiaTurkmenistán 🇹🇲 / TurkmenistanTurquía 🇹🇷 / TurkeyTuvalu 🇹🇻 / TuvaluUcrania 🇺🇦 / UkraineUganda 🇺🇬 / UgandaUruguay 🇺🇾 / UruguayUzbekistán 🇺🇿 / UzbekistanVanuatu 🇻🇺 / VanuatuVenezuela 🇻🇪 / VenezuelaVietnam 🇻🇳 / VietnamYemen 🇾🇪 / YemenYibuti 🇩🇯 / DjiboutiZambia 🇿🇲 / ZambiaZimbabue 🇿🇼 / ZimbabweIMC/BMI *Estatura/Height (Cm) *Talla/Size *XSSMLXLXXLNacionalidad/Nationality *Instagram or FacebookFecha de Nacimiento / Date of birth *Peso/Weight (kg) *Género/Gender *Mujer/FemaleHombre/MaleEmail *Antecedentes Médicos/Past Medical History LayoutPart 1¿Padece de alguna enfermedad?/Do you suffer of any disease? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?¿Alergia a medicamentos o alimentos?/Any allergy to medications or food? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?¿Se ha realizado alguna cirugía, anteriormente?/Have you had previous surgeries? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which? ¿Está actualmente ingiriendo medicamentos?/Are you currently taking medications? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?Part 2Fecha de última menstruación/Date of last menstruation *¿Su ciclo menstrual es regular?/Is your menstrual cycle regular? *Sí/YesNoDuración (días)/Duration (days) *¿Utiliza anticonceptivos?¿Cuáles?/Do you use contraception? Which is it? *¿Embarazos?/Pregnancies? *Ninguno/None1234 o más/4 or more¿Consume alguna/s de estas sustancias?/Do you use any of these substances? *AlcoholTabaco/TobaccoDrogas/DrugsNinguno de los anteriores/None of theseSeleccione una o más/Select one or more¿Con qué frecuencia la(s) consume?/How often do you consume it (them)? *Diseño¿Transfusiones sanguíneas?¿Cuántas?/Blood transfusions? How many? *¿Reacciones a las transfusiones sanguíneas?/Any reaction to Blood transfusions? *DiseñoCirugía o procedimiento en el que usted está interesado(a)/Surgery or procedure in which you are you interested in: *Áurea Makeover (MMO)Áurea Tummy Tuck (Lipoabdominoplastía)Aumento de busto/Breast AugmentationÁurea Lipo HD/SD (Lipoescultura)/LiposculptureRino Áurea/RhinoplastyLevantamiento de Busto/Breast LiftRejuvenecimiento Facial/Face liftLevantamiento de glúteos/Gluteal liftPuede seleccionar más de uno/You can choose more than one*Otro procedimiento no listado/Another unlisted procedureFecha en que desea realizarse el procedimiento/Date you want to perform the procedure *Diseño¿Cómo se enteró de nosotros?/How did you find out about us? *InstagramFacebookTiktokGoogleAnuncio EspectacularRecomendación/Recommendation from a friend*Otro medio no listado/Another unlisted mediaTómate fotografías en estas posiciones/ Take photos of yopurself, you must appear in these positions DiseñoFace Photos * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. Body Photos * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files. PAGO *Price: $ 750.00Número de tarjeta/Card number *¡Hecho! / Done!
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