FORMULARIO DE VALORACIÓN VIRTUAL/ONLINE CONSULATION FORM Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Información Personal/Personal Information DiseñoNombre Completo/Full Name *NombreApellidosTeléfono/Telephone *País/Country *Afganistán 🇦🇫 / AfghanistanAlbania 🇦🇱 / AlbaniaAlemania 🇩🇪 / GermanyAndorra 🇦🇩 / AndorraAngola 🇦🇴 / AngolaAntigua y Barbuda 🇦🇬 / Antigua and BarbudaArabia Saudita 🇸🇦 / Saudi ArabiaArgelia 🇩🇿 / AlgeriaArgentina 🇦🇷 / ArgentinaArmenia 🇦🇲 / ArmeniaAustralia 🇦🇺 / AustraliaAustria 🇦🇹 / AustriaAzerbaiyán 🇦🇿 / AzerbaijanBahamas 🇧🇸 / BahamasBangladés 🇧🇩 / BangladeshBarbados 🇧🇧 / BarbadosBaréin 🇧🇭 / BahrainBélgica 🇧🇪 / BelgiumBelice 🇧🇿 / BelizeBenín 🇧🇯 / BeninBielorrusia 🇧🇾 / BelarusBirmania (Myanmar) 🇲🇲 / Myanmar (Burma)Bolivia 🇧🇴 / BoliviaBosnia y Herzegovina 🇧🇦 / Bosnia and HerzegovinaBotsuana 🇧🇼 / BotswanaBrasil 🇧🇷 / BrazilBrunéi 🇧🇳 / BruneiBulgaria 🇧🇬 / 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FacebookFecha de Nacimiento / Date of birth *Peso/Weight (kg) *Género/Gender *Mujer/FemaleHombre/MaleEmail *Antecedentes Médicos/Past Medical History LayoutPart 1¿Padece de alguna enfermedad?/Do you suffer of any disease? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?¿Alergia a medicamentos o alimentos?/Any allergy to medications or food? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?¿Se ha realizado alguna cirugía, anteriormente?/Have you had previous surgeries? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which? ¿Está actualmente ingiriendo medicamentos?/Are you currently taking medications? *Sí/YesNo¿Cuál/es?/Which?Part 2Fecha de última menstruación/Date of last menstruation *¿Su ciclo menstrual es regular?/Is your menstrual cycle regular? *Sí/YesNoDuración (días)/Duration (days) *¿Utiliza anticonceptivos?¿Cuáles?/Do you use contraception? Which is it? *¿Embarazos?/Pregnancies? *Ninguno/None1234 o más/4 or more¿Consume alguna/s de estas sustancias?/Do you use any of these substances? *AlcoholTabaco/TobaccoDrogas/DrugsNinguno de los anteriores/None of theseSeleccione una o más/Select one or more¿Con qué frecuencia la(s) consume?/How often do you consume it (them)? *Diseño¿Transfusiones sanguíneas?¿Cuántas?/Blood transfusions? How many? *¿Reacciones a las transfusiones sanguíneas?/Any reaction to Blood transfusions? *DiseñoCirugía o procedimiento en el que usted está interesado(a)/Surgery or procedure in which you are you interested in: *Áurea Makeover (MMO)Áurea Tummy Tuck (Lipoabdominoplastía)Aumento de busto/Breast AugmentationÁurea Lipo HD/SD (Lipoescultura)/LiposculptureRino Áurea/RhinoplastyLevantamiento de Busto/Breast LiftRejuvenecimiento Facial/Face liftLevantamiento de glúteos/Gluteal liftPuede seleccionar más de uno/You can choose more than one*Otro procedimiento no listado/Another unlisted procedureFecha en que desea realizarse el procedimiento/Date you want to perform the procedure *Diseño¿Cómo se enteró de nosotros?/How did you find out about us? *InstagramFacebookTiktokGoogleAnuncio EspectacularRecomendación/Recommendation from a friend*Otro medio no listado/Another unlisted mediaTómate fotografías en estas posiciones/ Take photos of yopurself, you must appear in these positions DiseñoFace Photos * Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 3 archivos. Body Photos * Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 5 archivos. PAGO *Precio: $ 750.00Número de tarjeta/Card number *¡Hecho! / Done!
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